药学综合与技能丨临床常见中毒物质与解救
杀虫农药中毒
按照化学结构分类，杀虫农药可分为七类：有机磷类、有机氯类、有机氮类、有机硫类、拟除虫菊酯类、杂环类和其他复方农药（如无机农药、氟制剂、砷制剂、有机金属农药、植物性农药及其他生物性农药）等。
有机磷类（难逆性胆碱酯酶抑制剂）
1.有机磷类农药毒性分类（了解） （1）高毒类久效磷（又名纽瓦克）、磷胺、氧化乐果、保棉丰、甲磷胺、苯硫磷、内吸磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜灭多、谷硫磷、甲基对硫磷、三硫磷、对硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地虫硫磷、甲基异硫磷等。 （2）中等毒类敌敌畏、三唑磷、丙溴磷、乙硫磷、二溴磷、氟杀磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪农、毒死蜱（又名乐斯本）、倍硫磷、乐果、敌敌钙、乙酰甲胺磷等。 （3）低毒类敌百虫、炔螨特、虫螨磷、马拉硫磷、双硫磷、辛硫磷、灭蚜松、杀虫畏、乙磷铝、稻可灵等。2.中毒表现（胆碱酯酶被强烈抑制，使乙酰胆碱无法被胆碱酯酶破坏，M、N受体长时间处于被激动的状态，表现出M样、N样症状。） 有机磷农药急性中毒后，经一定的潜伏期即开始相应的临床症状。一般而言： 经消化道中毒者，其潜伏期约0.5h，空腹时潜伏期更短， 皮肤接触者潜伏期8～12h； 呼吸道吸人者在1～2h内发病。 （1）有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状（M受体激动作用）、烟碱样症状（N受体激动作用）及中枢神经系统症状三大症候群。①毒蕈碱样症状：是由于副交感神经异常兴奋，导致内脏平滑肌、腺体以及汗腺等兴奋，产生与毒蕈碱中毒类似的症状。表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、发绀等。②烟碱样症状由于交感神经与运动神经受到刺激，导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加而引起的症状。主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心率加快、血压升高等。③中枢神经系统症状主要表现为眩晕、头痛、乏力、烦躁不安、发热、失眠、震颤、精神恍惚、言语不清、惊厥、昏迷等。 （2）有机磷中毒按照临床表现可分为三级：轻度中毒、中度中毒、重度中毒。①轻度中毒头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血胆碱酯酶活力降至50%～70%。②中度中毒上述症状更加明显，精神恍惚、言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿哕音。血胆碱酯酶活力降至30%～50%。③重度中毒神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小、口唇发绀、脉搏细速、血压下降，有肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。3.中毒解救 （1）脱离中毒环境，脱去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氢钠溶液反复清洗被污染的皮肤和头皮。 （2）洗胃，用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒者忌用）、清水或1：高锰酸钾溶液（硫磷中毒者忌用）反复洗胃，然后给予硫酸镁导泻。 （3）应用解毒剂。①阿托品1～2mg（肌内注射或静脉注射，严重中毒时可加大5～10倍），每15～20min重复1次，直到青紫消失，继续用药到病情稳定，然后用维持量，有时需用药2～3d。②解磷定和氯磷定，用法用量见本章第一节三、特殊解毒剂介绍。 （4）危重患者可输血或换血，以补充胆碱酯酶。 （5）对症治疗。维持呼吸功能，防治脑水肿、心搏骤停及感染。中毒症状缓解后要继续观察3～5天，以防复发。4.应用阿托品的注意事项 （1）阿托品不能破坏磷酸酯类物质；也不能使抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱；更不能用来预防有机磷中毒。它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用（M受体阻断作用），提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品治疗；中度与重度中毒者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。 （2）用阿托品治疗重度中毒的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品中毒。阿托品化的指征是瞳孔扩大、面部潮红、皮肤干燥、口干、心率加快。当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。 （3）严重缺氧的中毒患者，使用阿托品时有发生室颤的危险，应同时给氧。 （4）对伴有体温升高的中毒患者，应物理降温，并慎用阿托品（抑制腺体分泌）。阿托品与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少。 （5）患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心率加快甚至昏迷时，则为阿托品中毒（与阿托品化区别），应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解毒，但不宜使用毒扁豆碱。5.应用胆碱酯酶复活剂（如解磷定，以下简称复活剂）注意事项 （1）切勿两种或三种复活剂同时应用，以免其毒性增加。复活剂对解除烟碱样作用（特别是肌肉纤维颤动）和促使患者昏迷苏醒的作用比较明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用可取得协同效果。 （2）胆碱酯酶复活剂：对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒疗效较好， 对敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、马拉硫磷、二嗪磷等中毒疗效较差或无效。此种情况应以阿托品治疗为主。 （3）对复活剂有效的有机磷杀虫剂中毒，除要尽早应用外，应根据中毒程度，给予合理的剂量和应用时间。复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。 （4）中毒已超过3d或慢性中毒患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。
有机氮类
有机氮类农药按照化学结构可分为三类：氨基甲酸酯类、甲脒类、其他（酰胺、脲、胍及苯胺）类等。 （一）氨基甲酸酯类 氨基甲酸酯类农药是毒扁豆碱类似物，常用的品种有呋喃丹、西维因、速灭威、混灭威、叶蝉散、仲丁威、害扑威等。1.中毒表现表现为毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状和皮肤黏膜刺激症状。轻度中毒者一般只表现为较轻的毒蕈碱样症状，中度中毒者则出现烟碱样症状，重度中毒者有呼吸困难、肺水肫、脑水肿、休克等。本类农药中毒与有机磷农药中毒的鉴别见表8-7。
2.中毒解救 （1）口服中毒者，催吐，用2%～3%碳酸氢钠溶液洗胃（碱性物可加速其分解失效），50%硫酸镁溶液导泻。污染皮肤及眼部者及时用肥皂水、碳酸氢钠溶液和清水洗净以消除刺激。 （2）大量输液，使用利尿剂如呋塞米等促进毒物排泄。给予葡醛内酯可促进酚类代谢物的排泄。 （3）特殊解毒药物轻度中毒者可不用特效解毒药物，必要时可口服或肌内注射阿托品，但不必阿托品化；重度中毒者根据病情应用阿托品，并尽快达阿托品化； 单纯氨基甲酸酯杀虫剂中毒不用肟类复能剂。 （4）对症治疗及支持疗法控制感染，使用肾上腺糖皮质激素防治脑水肿、肺水肿，抗休克，给氧，输血等。禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物，避免用苯巴比妥、氯氮（艹）卓等镇静剂。 （5）中毒抢救注意事项禁用解磷定、氯磷定等肟类复活剂，因肟类化合物可使本类农药与胆碱酯酶结合的可逆反应减慢甚至停止，抑制胆碱酯酶活力的自然恢复。 （6）本类农药与有机磷农药混合中毒时，应先使用阿托品，使氨基甲酰化胆碱酯酶恢复后，再使用肟类复活剂，避免用量过大，必须同时使用阿托品。 （二）甲脒类 其主要品种有杀虫脒、双甲脒、螟蛉畏、去甲杀虫脒等。1.中毒表现 以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎三大症候群为主。 （1）神经系统症状 头痛、头晕、乏力、反应迟钝、神志恍惚、四肢麻木、步态不稳、感觉减退，以嗜睡突出。严重者，可发生脑水肿、颅内压增高等中毒性脑病的症状和体征；患者迅速昏迷、呼吸暂停、叹息样呼吸；瞳孔忽大忽小和不等大；有时发生抽搐或去大脑强直。 （2）发绀 发绀程度与剂量成正比，严重时肢端成灰蓝色。 （3）泌尿系统症状 中毒后12-48h内出现腰痛、尿急、尿痛、尿频、褐色尿、血尿等泌尿道刺激症状。 （4）其他 如房室传导阻滞、ST-T改变，频发早搏、心房颤动或扑动、心室颤动或扑动、持续心率减慢、血压下降、心源性休克或充血性心力衰竭，心源性猝死。皮肤接触部位有烧灼感、溶血性贫血、中毒性肝炎等。口服中毒者均有消化系统症状。杀虫脒中毒与有机磷中毒的鉴别见表8-8。
2.中毒解救 （1）经皮肤和呼吸道中毒者，须脱离现场，用肥皂水和清水将体表冲洗干净。 （2）经口服中毒者，经1：高锰酸钾溶液或4%碳酸氢钠溶液洗胃后用硫酸钠导泻，同时给氧。 （3）解除高铁血红蛋白血症。①轻度中毒者，维生素C，每日6～10g，每次1～2g，加入葡萄糖注射液中静脉注射。②严重中毒，伴全身发绀者，立即给予亚甲蓝注射液，每次1～2mg／kg加入50%葡萄糖注射液20ml缓慢注射，4～6h后可重复或减量使用，直至发绀消失、呼吸困难改善为止。 （4）出血性膀胱炎患者应用5%碳酸氢钠注射液静脉滴注，也可口服碳酸氢钠。在心功能良好和无脑水肿、肺水肿的情况下，可大量输人葡萄糖和葡萄糖氯化钠注射液，促使毒物排泄。严重患者可做腹膜透析。 （5）对出血性膀胱炎患者给予促凝血药如酚磺乙胺、卡巴克络等。 （三）酰胺、脲、胍及苯胺类 酰胺类农药为除草剂或杀菌剂，主要有敌稗、甲草胺、异丙甲草胺、丁草胺、毒禾草等。脲类农药主要有敌草隆、灭草隆、枯草隆、除虫脲等。 苯胺类农药主要有氟乐灵、敌乐胺、除草佳、敌克松、甲霜灵等。1.中毒表现 （1）主要表现为消化系统和神经系统症状。中毒患者有咽部烧灼感、咽充血、恶心、呕吐、腹痛、乏力、胸闷、头晕、头痛、血压下降等一般中毒症状。严重中毒者，呼吸困难、脉搏加快、反应迟钝、流涎，甚至出现神志不清、谵语、抽搐、皮肤湿冷、昏迷、大小便失禁等。听诊双肺底可闻及湿哕音。肝功能损害严重者，可致肝性脑病，甚至可导致死亡。 （2）敌稗、除草佳等品种及苯胺类中毒有口唇、皮肤、指甲发绀，亦可出现急性溶血性贫血。甲草胺、丁草胺等其他酰胺类、脲类、胍类中毒则无发绀现象，但可出现黄疸。 （3）对皮肤、眼、鼻、喉具有较强的刺激性，使接触部位毛孔变粗，毛根有黑色点状物，少数有过敏性皮炎，并可引起痤疮。2.中毒解救 （1）口服中毒者，应及时催吐、洗胃、导泻。洗胃可用氯化钠或5%碳酸氢钠溶液，同时加入吸附剂（如药用炭）吸附毒物。导泻可使用50%硫酸镁溶液。皮肤、眼睛污染者，应立即冲洗干净。眼睛污染可用清水冲洗，皮肤污染用氯化钠或5%碳酸氢钠溶液冲洗。 （2）按急性农药中毒常规对症治疗，静脉注射呋塞米利尿，静脉滴注葡萄糖注射液，使用大剂量维生素C、保肝药物、能量合剂等保护心、肝、肾及脑功能，预防继发感染，昏迷者早期应用脱水帮预防脑水肿。 （3）用小剂量阿托品可缓解流涎等消化道症状，注意勿用过量。避免外源与医源中毒相互重叠，使病情复杂化。 （4）敌稗、除草佳等中毒时，因有发绀现象，用亚甲蓝作为特效解毒剂，1～2ml/kg加入5%葡萄糖注射液40ml中静脉注射，2～4h重复1次，直至发绀消失为止。但丁草胺等中毒无发绀现象，不得使用亚甲蓝，否则会导致高铁血红蛋白血症。 （5）含氟的苯胺类农药中毒按氟化物中毒抢救。
有机硫类
（一）二硫代氨基甲酸酯类 如代森铵、代森锌等。1.中毒表现 （1）接触粉尘或雾滴后，可出现皮肤黏膜刺激症状和食欲减退、头痛、头晕、乏力等全身中毒症状；口服除上述症状外，消化系统的症状表现突出，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性肠胃炎症状。严重时，可有心跳加快、血压下降、心肌损伤，甚至发生循环衰竭，重症患者晚期可有肝、肾功能障碍。呼吸麻痹可致死亡。 （2）重症患者神经系统症状明显，出现先兴奋后抑制现象，甚至有癔病发作和呼吸中枢麻痹。 （3）缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶的患者接触该类药物后引起硫化血红蛋白症和急性溶血性贫血。2.中毒解救 （1）脱离现场，皮肤污染者用大量清水冲洗干净，可用2%硫代硫酸酸钠水溶液或4%硼酸溶液湿敷。 （2）口服中毒者，催吐、洗胃、导泻。 （3）无特效解毒剂，给予对症治疗，注意补充营养，给予能量合剂及维生素、蛋白质。中毒期间禁食油脂类饮食及饮酒。 （二）沙蚕毒素类1.中毒表现 （1）轻度及中度中毒者头晕、眼花、头痛、心悸、面色苍白、口唇发绀、四肢麻木、肌张力增加、四肢阵发性抽搐、食欲差、多汗等一般神经中毒症状。有的伴有低热，轻、中度神志改变，恶心、呕吐、全身肌肉震颤。 （2）严重中毒者瞳孔缩小（但仍有瞳孔等大和扩大的报告），对光反射迟钝，口唇发绀，肠鸣音亢进、血压下降、全身肌肉抽动和肌肉（包括呼吸肌）麻痹，甚至发生惊厥、昏迷。2.中毒解救 （1）清洗毒物，用2%～3%碳酸氢钠溶液洗胃，再用硫代硫酸钠导泻，或经胃管注入通用解毒剂。 （2）应用解毒剂阿托品。轻、中度中毒者，0.5～1mg，1～4h给予1次。重度中毒者，2～3mg，15min～1h给予l次，好转后，8～12h给予1次，一次1mg。应用中不要求达到“阿托品化”。 巯基类络合物是有效解毒剂，如半胱氨酸、二巯丙醇、二巯丁二酸钠等。
有机氯类
如毒杀芬等。1.中毒表现 （1）神经系统症状表现有头痛、头昏、恶心、呕吐（消化道进入者呕吐较明显）、全身无力、四肢酸痛、腹痛、共济失调、对外界刺激易兴奋、肌肉抽动、震颤、阵挛性强直性抽搐（毒杀芬多呈癫痫样大发作），有中枢性高热。有机氯对中枢神经系统的作用，可从兴奋转入抑制。严重者继抽搐后常转入昏迷，或抽搐后出现短暂的神志障碍，如健忘和失去定向能力。 （2）局部刺激作用对皮肤和黏膜有刺激作用。眼被污染可引起剧痛、畏光、流泪等结膜炎症状。呼吸道吸入者可引起咳嗽、流涕、咽部肿痛。 （3）心肌损害主要表现为心悸、憋气、心前区疼痛、心动过速等心律失常，甚至发生室颤，严重者可于中毒后数小时死亡。短期内大量吸人则可致肺水肿及呼吸衰竭。2.中毒解救 （1）迅速清除患者体内毒物： 用清水或肥皂水清洗皮肤。 经消化道中毒者用2%碳酸氢钠溶液洗胃，洗胃后以非油性泻剂导泻； 眼部污染时用2%碳酸氢钠溶液冲洗； 咽喉污染用清水或碳酸氢钠溶液漱口。 （2）静脉输液、补充电解质、纠正脱水及酸中毒。使用10%硫酸亚铁溶液口服，可加速毒物分解。 （3）对症治疗。抽搐时使用解痉剂和镇静剂如巴比妥类、水合氯醛、地西泮等；如有血钙降低，可由静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙（加入葡萄糖溶液中），每4～6h给予1次；持续而严重的抽搐，可能与脑水肿有关，如有脑水肿加用甘露醇减低脑压，有助于制止抽搐，高热采用物理降温或药物降温，肝脏损害时进行护肝治疗，呼吸抑制者给氧和人工呼吸（注意不能使用肾上腺素以免诱发室颤）。
拟除虫菊酯类
如溴氰菊酯、氯氰菊酯、甲氰菊酯、氰戊菊酯、联苯菊酯、百树菊酯。1.中毒表现以神经系统和消化系统症状为主。 （1）口服中毒其首发症状多为恶心、呕吐及上腹部疼痛，继而可出现头晕、头痛、全身不适、乏力、面部麻胀、口唇麻木、流泪、畏光、视物模糊、流涎、多汗、心悸、胸闷等症状。体检可见低热、心率快、心律不齐、肌束震颤及肺部干性和湿性哕音。 重度中毒可出现频繁性四肢抽搐、角弓反张，伴意识丧失。呼吸快而困难，口鼻分泌物增多，发绀，皮肤散在性紫癜。瞳孔改变，对光反射消失。脑水肿、肺水肿。 （2）吸人中毒呼吸道吸人者，先表现为呛咳、流涕等黏膜卡他症状，随之出现神经系统和消化系统症状，与口服中毒症状相似。并有皮肤及眼部刺激反应。2.中毒解救（1）一般处理①口服中毒者，催吐、洗胃、导泻、保温处理。洗胃液可使用2%～5%的碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠可加速其分解。导泻用硫酸钠和硫酸镁。②药液污染皮肤及眼部者，先用弱碱性溶液清洗，再用清水清洗。③吸人中毒可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15min。 （2）对症治疗急性拟除虫菊酯中毒迄今尚无解毒治疗，给予对症及支持治疗后一般预后较好。①抽搐、惊厥等严重神经系统症状，可用镇静剂（如巴比妥类、苯二氮（艹）卓类）静脉注射或肌内注射。②流涎、口鼻分泌物增多，肺部啰音，可用小剂量阿托品皮下或肌内注射。③心血管损害严重者，可使用地塞米松、氢化可的松等肾上腺糖皮质激素，必要时可应用升压药。④其他对症治疗和支持疗法，如给氧、降低颅内压、使用细胞色素C和能量合剂等。 （3）拟除虫菊酯与有机磷的混配杀虫剂导致急性中毒因有机磷杀虫剂的毒性明显高于拟除虫菊酯，中毒者的临床表现一般与急性有机磷杀虫剂中毒相似，故应先检测血胆碱酯酶，参照有机磷杀虫剂中毒进行诊治。治疗先采用阿托品、胆碱酯酶复活剂等药物，而后给予对症处理。
杂环类
（一）噻二唑类 如敌枯双。1.中毒表现 （1）口服急性中毒可引起舌头麻木、咽痛及食管疼痛等症。重者可导致口腔糜烂、溃疡、咽部肿痛、吞咽困难及头痛、头昏、恶心、呕吐、食欲缺乏、乏力等症状。 （2）接触性皮炎敌枯双最常见的损害为接触性皮炎，发病率高，除直接接触敌枯双可引起皮炎外，口服敌枯双或使用其污染的食物、饮水也可发生皮炎。儿童可引起面部色素改变。2.中毒解救 （1）应立即进行催吐、洗胃、大量输液促进毒物排泄等常规中毒抢救处理。 （2）使用解毒剂，烟酰胺是敌枯双中毒的特效解毒剂。静脉滴注，一次50～mg，一日1-2次；亦可口服给药，一次50～mg，一日3次。 （3）轻度皮炎可局部外用烟酰胺和醋酸氟轻松软膏。 （二）联吡啶类 如百草枯、杀草快等。1.中毒表现 （1）百草枯经血循环至肺组织后，产生肺水肿及出血，肺泡表面形成酸性透明膜及肺泡间质纤维增生等病变，最终导致呼吸衰竭而死亡。 （2）联吡啶类农药具较强的刺激性，皮肤接触者可发生红肿、水疱。药液污染眼睛者，可有迟发性结膜炎、眼睑炎，有的可导致葡萄膜炎、白内障。口服中毒者有呕吐、腹泻等胃肠道症状，数天后，口腔及消化道黏膜出现溃疡。有些病例有中枢神经系统弥漫性损害。2.中毒解救 （1）口服中毒时，应尽快催吐、洗胃、导泻。洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液ml作吸附剂。百草枯具有一定腐蚀性，洗胃时应注意。给予硫酸镁和硫酸钠导泻，每3～5h给予1次，持续2～3d，直至尿中毒物定性试验阴性为止。 （2）中毒者出现呼吸窘迫时不宜吸氧，因该类毒物在肺泡内形成透明膜而妨碍肺泡内氧的弥散，肺泡／动脉血氧分压差扩大，吸氧有害无益。 （3）中毒严重者可大量输液以利尿。吡啶类农药与维生素B1有对抗作用，故可给予大剂量维生素B1。早期使用糖皮质激素，大量维生素C、维生素E对控制病情发展有效。 （4）采用透析疗法，或以甘露醇注射液高渗利尿，预防肾衰。
复合农药
复合农药中毒情况较单一农药中毒复杂，中毒程度加重，在解救上与单一农药中毒有所不同，应注意以下问题。1.同一种类不同品种农药的混合中毒，其抢救措施与该类农药中毒相同，可参见本章有关内容。2.有机磷类与其他类农药的混合中毒比单纯有机磷类农药中毒的阿托品使用量要大，因为有机磷类与其他类农药混合使用毒性增强。3.有机磷类与氨基甲酸酯类混合中毒应以阿托品治疗为主；当出现明显的烟碱样症状时，在严密观察下，酌情使用肟类复能剂。4.有机磷类与拟除虫菊酯类混合中毒，应先按有机磷中毒处理，然后给予对症治疗。5.有机磷类与有机氮类农药混合中毒，对于有发绀、抽搐等中重度有机氮中毒表现时，除按有机磷中毒处理外，还应同时应用亚甲蓝及维生素C等还原剂。
生死一刀——医术与人性的碰撞，人间到天堂的距离！作者：药曰
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