中影分子影像原创病例讨论
精彩讨论
北乡人:
胸部PETCT图没有横轴位，虽然骨质破坏主要发生在四肢，但颈椎也有，考虑肺癌多发骨转移，有病理性骨折
笑谈人生*:
老年男性+双侧四肢长骨骨端、干骺部为主溶骨性/略膨胀骨质破坏+MRI骨髓替代，等长T1，稍长T2，压脂序列：略高信号+骨外软组织肿块不是太大+PET/CT高代谢，颈椎也有高代谢=定性：恶性；考虑疾病谱：MM/PNET/小细胞转移瘤/多发性UPS/上皮样血管内皮细胞瘤等；鉴别：棕色瘤/粒细胞肉瘤/绿色瘤/LCH/ECD/淋巴瘤/FD/结核等。
执着的青春:
考虑恶性吧。首先想到了棕色瘤，一看甲状旁腺激素正常就排除了，然后想到转移瘤，骨髓瘤感觉不太像。其他肉瘤类多发少见。老年女性，我先把转移瘤放第一位。再其次考虑其他多发肉瘤类。鉴别淋巴瘤吧。王勇老师提到绿色瘤，这个见的少，不过感觉血象不符合，病史也未提及白血病病史，暂时排除。中性粒细胞百分比增高，类风湿因子和HLA-B27，是否有提示意义？病灶进展迅速。有无可能是结缔组织疾病？感染？。期待各位老师解答。
粗茶淡饭:
因为接触影像的时间不长，我也大胆的发个扁言，本着本群出其不意的特点，看到骨质破坏区域有细小钙化灶，我考虑结核，但是感觉结核似乎太对称了一点
V2:
老年男性，双膝肘关节周围骨端及干骺端多发偏心性溶骨性骨破坏、未见硬化，见软组织肿块，未见骨膜反应，未累及关节，FDG不同程度摄取增高，考虑恶性病变，老年男性多发恶性骨病变常见转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤不太符合，少见血管肉瘤不能排除，还有MFH，多发罕见。
毛毛:
老年男性，双膝，肘关节周围长骨干骺端溶骨性骨质破坏，见软组织密度影，未见骨膜反应、骨质硬化，代谢不均匀性增高，考虑：1.恶性病变，肉瘤方向可能；2，上面老师提到的病变很多了，我再增加一种，骨包虫病，虽然在脊柱、骨盆没有看见，血运丰富的长骨干骺端也是有可能的。学习中……
婷:
老年男性，多发溶骨性破坏伴代谢增高，代谢程度不均匀，呈四肢关节对称性分布。能想到的鉴别诊断
1.转移瘤，无原发灶，只有部分肿标轻度增高，且病变都位于四肢骨。
2骨髓瘤部分病灶代谢太高，蛋白电泳阴性，去年12月虽有贫血，但后面的实验室检查又回归正常范围了，肾功也正常，而且骨髓瘤常累及扁骨，多以骨痛为首发症状，没有血钙值。
3淋巴瘤代谢符合，但骨原发淋巴瘤少见，且过于对称，不是典型的肉包骨，无相应实验室指标支持。
4感染性病变，无发热，ESR，CPR正常。
5，ECD，可以四肢近关节出现对称性病变，但以成骨性改变为主。
既然是拓宽疾病谱，就搬板凳，坐等学习了
大·海:
四肢骨多发溶骨性骨质破坏，边缘模糊，无硬化缘，高代谢，考虑恶性肿瘤，转移瘤和骨髓瘤好发于中轴骨；肉瘤好发于四肢干骺端，但多见于青少年；淋巴瘤多位肉包骨；所以感觉不像常见病。期待老师们的精彩分析。
婷:
鉴别诊断加一个软骨粘液样纤维瘤，有些病变部位代谢不均匀，密度更低的区域代谢明显减低，粘液样成分应该可以，核磁应该会有明显高信号，但好像没看到，水平有限。
cinderella:
只是说一下感觉，虽然骨质破的影像学征象像恶性，但是想不出那种恶性肿瘤会对称性这么好在四肢关节，所以考虑良性病变，代谢性疾病或免疫系统疾病吧。
蜡笔小星:
多骨骨质破坏，稍膨胀，无硬化，周围骨质疏松，内含纤维及少量出血，考虑代谢性骨病，棕色瘤？鉴别：浆细胞瘤，转移瘤。
Dr.-7HU:
风湿免疫性指标这么多异常，难道就是类风湿性关节炎引起的骨质破坏？但没见过这样的。73岁，这种骨质破坏感觉转移瘤还像一些。或者就是二元论，都有。还听大神老师们分析。
杨岗:
呃。。。今天的病例，是骨头的，一直对骨头的病例没感觉。试着分析一下：老年男性，临床化验都是轻微增高，没有特别的提示意义。影像表现为双侧肘关节和膝关节邻近骨的骨质破坏，边缘清楚，周围软组织肿块不明显，代谢增高。其他部位的骨头没有明显骨质破坏，其他脏器也没有明显代谢增高。综合考虑代谢性疾病。甲状腺和甲状旁腺等都正常，肾功能检查也无异常。好难啊。。。
笑谈人生*:
老年男性+双侧四肢长骨骨端、干骺部为主溶骨性/略膨胀骨质破坏+MRI骨髓替代，等长T1，稍长T2，压脂序列：略高信号+骨外软组织肿块不是太大+PET/CT高代谢，颈椎也有高代谢=定性：恶性；考虑疾病谱：MM/PNET/小细胞转移瘤/多发性UPS/上皮样血管内皮细胞瘤等；鉴别：棕色瘤/粒细胞肉瘤/绿色瘤/LCH/ECD/淋巴瘤/FD/结核等。
小鱼爱上猫:
没啥方向，部分双侧对称，骨质破坏还挺明显，考虑自身免疫系统疾病。鉴别棕色瘤，骨髓瘤，大块骨溶解症，血管肉瘤，转移瘤，PNET。
董有文:
右侧膝关节骨质破坏比较显著，集中一块看看
王小兜:
多发长骨干骺端偏心性骨质破坏，伴软组织肿块，临床症状以疼痛发病，考虑骨巨细胞瘤
董有文:
董有文:
董有文:
松松:
老年男性，双肘、双膝关节骨端的溶骨性骨质破坏，无硬化，周围软组织肿胀，糖代谢明显增高，首先考虑恶性，以骨转移瘤可能性大，虽然pet未发现糖代谢异常的原发灶，但是也可以是泌尿系统、消化系统难发现的原发肿瘤转移过去的，我大胆猜测可能是泌尿系统来源的可能机会大些。期待结果揭晓。
松松:
PTH正常应该就可能排除甲旁亢了
NL:
杨松柏医院?前列腺癌吗？松松:
没见这样的前列腺癌啊，一般见到都在骨盆区比较多，大部分是成骨性的，PSA都很高，这个人好像没查
松松:
这个好难啊，只能猜了，我们以前见到一例双胫骨骨转移的，pet也没发现原发病灶，后来穿刺出来是泌尿系统来源的，进一步检查原发是肾盂癌，比较少见。
周建明:
双下肢对称性骨病变，转移可能性小；PTH正常，不支持代谢性骨病；ESR正常不太支持风湿免疫性炎性病变；单看某一个病灶像骨巨或巨细胞一类肿瘤；从全身表现来看，ECD可能性较大；需要与血液系统和血管源肿瘤鉴别
谌医院:
考虑淋巴瘤吧，需与ECD及LCH鉴别
谌医院:
不清楚ECD及LCH是不是高摄取
颜兵:
老年男性，上下肢较对称性病变，关节为主，实验室多个指标异常，溶骨性骨破坏、未见硬化，破坏区内见短T2信号，FDG不同程度摄取增高，考虑恶性病变，常见转移瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤的确不符合，棕色瘤也不符合，倾向组织细胞这一大类或肉瘤方向的疾病。
刘帅:
老年男性，长骨干骺端多骨虫蚀样，地图样溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，T1低信号，T2混杂高信号，髓腔受累。考虑多发恶性纤维组织细胞瘤。鉴别转移瘤，淋巴瘤。
郭建国西安:
色素沉着绒毛结节性滑囊炎发生在关节滑膜，本例是干骺端及骨干旁，多灶性骨肉瘤？
郭建国西安:
临床征象符合：反应性关节炎或Reiter综合征。
郭建国西安:
但皮肤没有相关病史，不符合，所以考虑肿瘤，多发溶骨，考虑恶性骨肿瘤。
郭建国西安:
ECD，四肢长骨骨干、干骺端对称性成骨性骨质破坏，骨痛，也比较符合。
郭建国西安:
骨的上皮样血管内皮细胞瘤，边缘有硬化，这个不好鉴别，没见过。
离殇??:
这个老年人，多部位受累，转移得考虑，ECD不排除，
拂晓:
发生与干骺端,溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，考虑恶性，软骨肉瘤？MFH，转移瘤？
祭酒:
第61期读片，没有思路，如果是恶性肿瘤，对称分布的太少见了，还是考虑非肿瘤性病变，棕色瘤？一般棕色瘤骨膜下骨吸收，可有膨胀，本例吸收破坏明显，骨头被吃掉了，不像；ECD也见的少，双下肢股骨好增粗呈烧瓶样；另外本例患者对称性大关节溶骨性骨质破坏，而且破坏的这么彻底，应该是有特点的，第一反应是鬼怪骨病，别的实在想不起来了，期待大咖解析
祭酒:
谌医院:
前些年见过双侧肩胛骨大块骨溶解症的患者，双肘、膝关节对称没见过
rfy:
老年男性，风湿病史，多发骨质破坏多位于大关节附件，有膨胀好象还有钙化，代谢变异较大，补充一诊断，淀粉样变性所致可能
郭建国西安:
郭建国西安:
Grayson:
61期病例读片，老年男性，多关节起病，反复发作，多项风湿免疫指标升高，血清淀粉样蛋白也升高，影像表现双侧膝、肘、腕关节骨端周围多发溶骨性病变，分布较对称，部分伴软组织肿块，部分内见钙化，破坏周围骨质硬化不明显，代谢不同程度增高，定性考虑恶性可能性大，疑难病例读片，少见病要考虑，1、骨关节淀粉样变；2、大块骨溶解症（又称幻影骨症），多见于儿童及青少年，本例年龄大了；3、骨淋巴瘤，多发骨破坏伴高代谢
骨肌病变没经验，期待跟各位老师学习
茹儿:
搞不懂，考虑代谢骨病，类风湿，大块骨溶解
郭建国西安:
SLE关节炎为非侵蚀性的，不导致关节畸形。关节影像学显示，SLE关节炎以滑膜增生、关节积液为主，侵蚀性改变少见。抗CCP抗体阳性者，多提示关节侵蚀性改变，此类患者可诊断为Rhupus综合征（SLE重叠类风湿关节炎）。
郭建国西安:
狼疮关节炎也需排除一下
郭建国西安:
本期病例应该是代谢性骨病与骨肿瘤的鉴别。
詹詹:
中影第61期病例：患者多项血指标（类风湿因子、血清淀粉样蛋白A、HLA-B27），结合这些指标的临床意义及患者影像学表现：X线提示双侧肘关节、膝关节多骨虫蚀状骨质破坏，软组织肿块形成，破坏区邻近干骺端，代谢增高，大胆猜一个梅毒骨关节病。另外有一个疑问：颈椎区代谢高的那个是什么，椎体病灶吗？
joyce:
老年男性，多发关节骨质见溶骨性骨质破坏，无硬化边，高摄取，考虑恶性，转移？骨髓瘤？淋巴瘤？
刘帅:
患者老年男性，突然发病，多项风湿免疫疾病指标增高，但无典型风湿免疫疾病影像表现，激素治疗可缓解症状，TPSA还有几项肿标增高，多关节处骨质破坏伴软组织肿块，PETCT多处病灶代谢不同程度增高。根据病史感觉是个肿瘤相关综合征。考虑个癌肿性关节炎(癌旁关节炎)，可能是前列腺癌所致。不怕错，大胆猜一下
秦雷:
老年男性。风湿多项指标阳性。
膝，肘关节双侧比较彻底的骨质破坏，合并畸形。
大方向免疫风湿上靠，或系统综合征。工作中没见过不会诊断。
静听各位老师发言。
小龙人:
老年男性，通过病史以类似于类风湿性关节炎发病，但反反复复，影像表现比类风湿性关节炎严重多！主要表现关节周围骨溶骨性破坏周边硬化不明显，伴关节肿胀，尤其膝关节，关节积液关节间隙变窄都有！证明病程不短，是一个慢性进展的系统性骨关节病！结合血清淀粉酶升高，骨关节淀粉样变性要考虑，由于淀粉样物质异常沉积骨关节周围，主要侵犯骨髓和供养血管，引起疼痛、软组织肿胀、滑膜炎、软骨破坏和骨侵蚀，常继发风湿性关节炎、骨髓瘤、肾透析老病号！瞎猜瞎蒙瞎白虎
天行健汪:
T2见坏死骨，骨质破坏很明显，但没有瘤骨及柯氏三角，破坏这么明星但软组织肿胀不明显，恶性肿瘤排除。考虑全身系统性疾病，化验指标支持类风湿因子阳性类疾病，具体是什么说不上耒
雾崧:
这个病例多骨溶骨性破坏，呈现地图样改变，周边未见硬化边，未见骨膜反应，周围软组织肿胀。考虑嗜酸性肉芽肿或淋巴瘤
云飞扬:
初看很晕，关节上下，小淋巴结。还是符合风湿免疫性关节炎，风湿性关节炎，强直性关节炎，狼疮性关节炎？？估计只有看病理了，其他也想不出来
Self:
老年男，病史较长，多骨受累，主要为干骺端，高代谢，猜个组织细胞类（LCH?ECD?）。
小龙人:
我感觉不只是干骺端，关节还是受累侵犯的！肘关节膝关节都有！
小龙人:
小龙人:
小龙人:
1这个老男人临床一开始就不典型，经典的类风湿关节炎RA是向心性进展的，手足小关节症状先。但老爷子开始就是活动度大的关节。膝肘的症状用免疫调节剂（帕夫林）疗效不好，推测应该那时就有骨质破坏，而不是单纯的RA关节炎；
云飞扬:
突破骨皮质考虑恶性有道理，为啥病变都行大关节上下，想不通
小龙人:
2疾病的表现看，大病灶上近乎对称分布，不好用肿瘤来解释吧，这么对称分布的瘤子是绝对的微小概率事件，蛋白电泳也堵死了一些瘤子的诊断。小病灶上表现为多样性，骨端关节面下（但关节面得以保存），骨干和骨端移行部，不只是干骺端！
小龙人:
3破坏的方式表现偏侧性膨胀性骨质破坏应该准确一些，肘关节还有干骺部这个地方的皮质破坏，右侧胫骨破坏区里代谢高的地方CT值也稍微高一点。
小龙人:
小龙人:
我认为合理的解释是，干骺部或者更靠近骨干的地方是滋养血管进入骨头的位置，淀粉样物质主要是沉积在血管壁及周围的。关节面下的破坏应该是骨髓血管周围异常物质沉积所致。骨淀粉瘤的骨质破坏主要是淀粉样物质压迫性骨质侵蚀所致，微观上应该是活化了破骨细胞，因为是非恶性肿瘤性侵袭，所以瘤区有些骨质残存（肘也可见）。所以总体倾向骨淀粉样病！淀粉样变性是全身性疾病，临床最常见累及心血管、肾、肺、消化道，累及骨及关节完全可以，只不过比较不多见
小龙人:
这个人RA是临床诊断，影像上没有直接证据或者说没有给直接图像支撑诊断！
云飞扬:
好几个风湿指标阳性，这个病变能答对良恶性，我觉得就了不起了
MR_yang:
跟我看到的淀粉样关节病表现差太多，这个几乎是纯溶骨的。但是感觉还要从类风关着手考虑
ellen:
1.病史、实验室检查；2.慢性病程；3.多发骨质边缘性骨侵蚀；4.骨端骨质疏松，软骨下囊性变；类风湿性关节炎吧，没见过破坏这么多的病变，敬请讲解。
大宝儿.蕊:
骨病接触少，试着分析一下：本例老年患者，发病部位：对称性大关节受累为主，邻近骨端近关节面下的溶骨性破坏并软组织肿块，关节肿胀，多骨受累，临床实验室类风湿阳性，表现类似风湿免疫类疾病，查了一些资料，结合本例老年人，双侧基本对称大关节受累，考虑到假痛风，该病影像表现和痛风类似，其病理基础不同，是焦磷酸盐沉积在关节软骨通常易在原有代谢类疾病基础上并发，同时该病可以引起风湿热，这也可以解释实验室改变与临床治疗不一致的表现。期待和各位老师学习
钱洛丹:
老年男性，慢性起病并进行性加重，治疗无效，实验室指标提示风湿免疫类疾病RA，SLE，强直性脊柱炎，全身多发溶骨性骨质破坏，多分布于骨端和长骨近关节处，关节面骨质保留，边缘无明显硬化和骨膜反应，软组织肿块也不很明显，和上述疾病的常见表现都不符合，多发溶骨考虑到Corham病，骨淀粉样变，骨结节病，多发骨巨，骨囊肿，巨修，EHE等，但是感觉都不是很像，至于组织类LCH，ECD累及骨也不像，期待答案
付占立:
骨淋巴瘤可以解释全貌，见过类似表现的病人。
付占立:
付占立:
许霖:
其实这个病例X线还是比较典型的
zcp:
病史补充：否认肝炎，结核，糖尿病，骨折外伤史；检查当天血糖5.0
医院核医学科?景:
老年男性，多发溶骨性骨质破坏，边缘无硬化，无骨膜反应。代谢增高。考虑恶性病变，纤维肉瘤？但呈对称性分布，还是不太好解释。
flower:
老年男性，对称性的肘膝大关节骨破坏，直接从边缘吃掉骨了，倾向侵袭性或恶性肿瘤，至于病理类型好难，哪一种类型肿瘤这么侵犯关节，是不是某一种肿瘤综合征之类的？期待病理结果。
秦雷:
感谢张晨鹏老师提供精彩病例。纠结的地方是累及关节上下骨质非常彻底的骨质破坏吸收，而且大致对称分布，软组织肿胀。形态分布不是很符合常见骨原发及转移性病变。另外风湿多项指标高，不知道怎么解释。
跟着各位老师的思路复习了神经性关节炎，风湿性关节炎，组织细胞病，淋巴瘤，色素绒毛沉着，gorham病。
只能静待揭秘时刻了。
杨长德:
多灶，骨质破坏干净，溶骨性，软组织有改变，高代谢。淋巴瘤，转移，浆细胞瘤。风湿。
王文莉:
老年男性，全身多发大关节周围溶骨性骨质破坏，基本成对称性，还是考虑良性可能。骨疾病诊断不易，期待最终诊断！学习！
你诺安好！便是晴天！:
老年男性，多骨干骺端、骨端多发偏心性溶骨性破坏并向骨干渗透，边缘呈虫蚀样，部分伴病理性骨折，t1信号低，t2高信号，FDG摄取增高，考虑恶性肿瘤性病变，多形性未分化肉瘤＞淋巴瘤＞鬼怪骨病＞多中心骨肉瘤。
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