检验时间

夜班，我坐在血常规仪器前面傻傻地做着血常规，百来个体检标本。体检标本大多都是正常的结果，说实话真没劲。一个接一个机械地干着，连结果我都懒得看。快做到一百个的时候，我就翻开前面的记录，看看是否有异常，就拎出来复查。

这一看不打紧，还真看出来花了。第80个标本红细胞轻度减少，MCHC居然。我笑了，这难道就是传说中的冷凝集？对于某些人来说可能不算什么，对于我来说真的像传说，毕竟是第一次亲眼所见。结果如下图所示：

我拿起来标本轻轻摇晃，凝集成细砂状，我试着拍照，照片根本就看不出来，于是我就放弃了。这样我也明白了，为什么我刚才做的时候并没有发现？因为颗粒太小了。

按照一贯的做法，温育后摇匀上机检测，效果很明显，结果恢复正常了。结果如下图所示：

据资料显示，冷凝集在0-4℃最为明显，于是我将血样放入冰箱冷藏。果不其然，凝集就非常明显了，如下图所示：

如果只是讲一个简单的冷凝集案例，也没有多大意思。毕竟很多人都见过，但是我相信，深层次地了解冷凝集的人不会太多。那么我们不妨一起来学习学习，从最初发现冷凝集开始。

冷凝集素发现发展历史

年Landsteiner首次描述冷凝集素。然而，对冷凝集素、溶血性贫血和雷诺样外周血管现象三者之间关系的认识进展缓慢。年Clough和Richter在一例肺炎患者体内检测到冷凝集素，年和年报道了两例体内存在冷凝集素的患者同时伴有雷诺现象，并且表明在低温条件下，患者血流通过体外毛细血管或体内浅表毛细血管时受阻。

20世纪40年代后期和50年代初，人们逐渐认识到冷凝集素是导致RBCs损伤的重要致病因素。年首次提出「冷凝集素病」这一术语，明确将这种疾病与其他获得性溶血性疾病相区分。

现如今，冷凝集素病这一术语通常适用于患有慢性AHA（自身免疫性溶血性贫血）且其自身抗体能在低于体温的温度下（最大差0~5℃）与人RBCs直接发生凝集的患者。

在相对较高的温度下（一般低于37℃），冷凝集素在体内能将补体固定于患者RBCs上。冷凝集素通常是IGM型，其他类型偶见。慢性冷凝集素病患者体内存在的冷凝集素一般为单克隆抗体。绝大多数冷凝集素对RBCs上的寡糖抗原（I或i）具有特异性（详见下述的「冷凝集素的起源」部分）。

冷凝集素在正常人及不同疾病中的情况

大部分具有抗I或抗i特异性的单克隆IGM冷凝集素具有由IGVH（免疫球蛋白重链可变区）4-34编码的重链可变区，曾命名为IGVH4.21。这种Vh基因可编码一种能被鼠单克隆单体9G4识别的独特个体基因型。

该独特个体基因型可由冷凝集素自身表达，也可表达在合成冷凝集素的B细胞免疫球蛋白表面或含有IGVH4-34序列的相关免疫球蛋白上。以9G4单克隆抗体为探针，发现这种个体基因型不仅存在于淋巴瘤相关的慢性冷凝集素病患者大部分循环B细胞和骨髓淋巴样浆细胞中；而且在正常成人供者血液和淋巴组织的一小部分B细胞，以及15周胎儿脾脏中也有所表达。

上述资料表明表达IGHV4-34基因（或密切相关的序列）的B细胞存在于整个个体发育中。因此，慢性冷凝集素病可能源于此亚类B细胞显著而无规律的增殖。

在B细胞淋巴瘤或华氏巨球蛋白血症中，冷凝集素可能由恶性克隆自身产生。经证实，2例伴有单克隆冷凝集素的淋巴瘤患者体内存在核型异常的B细胞克隆，其分泌的冷凝集素与患者血清中的冷凝集素相同。伴冷凝集素的非霍奇金淋巴瘤患者最常见的异常核型为+3。

正常人血清中通常天然存在低滴度的冷凝集素（通常为1/32或更低）。此外，健康人于某些感染（如肺炎支原体、EB病毒、巨细胞病毒）期间其特异性针对I或i抗原的冷凝集素滴度会升高。但与其他冷凝集素病不同的是，感染后冷凝集素的高表达是暂时的。

肺炎支原体感染后冷凝集素的产量增加可能是由于I/i寡糖抗原为特异性支原体受体。这一过程可能涉及自身抗原（I/i）与非自身抗原（支原体）间复杂的抗原递呈过程的变异。此外，传染性单核细胞增多症中多克隆B细胞的活化也可导致抗I冷凝集素的产生。

不同的病原体（如螺旋原虫和数种类型病毒）诱导免疫系统产生针对P血型抗原的特异性的Donath-Landsteiner抗体的机制目前尚不清楚。

冷凝集素和溶血素的致病作用

温度高于30℃时绝大多数冷凝集素与RBCs发生凝集。这些抗体可产生明显凝集反应的最高温度称为「温幅」，不同患者个体间「温幅」差异颇大。一般而言，冷凝集素患者温幅越高，发生冷凝集病的风险也越大。例如急性溶血性贫血可见于冷凝集素抗体滴度中等（如1:）且伴高温幅的患者。

冷凝集素的致病力取决于其结合宿主RBCs及激活补体的能力，该过程称为「补体固定作用」尽管在体外RBCs的凝集效应在0-5℃时达到峰值，但上述抗体诱导的补体固定作用的最适温度为20-25℃，甚至在高于生理温度时作用更为显著。

冷凝集素的特别之处在于其在低温（最适温度0-5℃）（注：此处与国内资料有区别）环境下能直接与盐水悬浮的人RBCs发生凝集反应。此反应温度变暖时呈现可逆性。在慢性冷凝集素病中，血清滴度通常为≥1：:，甚至可高达≥1:00，典型冷凝集素为IGM型，IGA和IGG型亦见诸报道，有时与IGM并存。在温抗体和冷抗体混合型AHA中发现其IGG温抗体与IGM冷凝集素间存在一定的关联。

冷致病性溶血综合征是由于自身抗体在低于37℃的最适温度，通常低于31℃时与红细胞结合所致。可导致AHA的「冷抗体」主要有两种：一种为冷凝集素，能直接与红细胞产生凝集，介导冷凝疾病。另一种为Donath-Landsteiner自身抗体，它是一种强力溶血素而非凝集素，介导阵发性冷性血红蛋白尿症。

冷自身抗体导致的溶血性贫血的原因

1.由冷凝集素介导

（1）特发性（原发性）慢性冷凝集素病（通常与B淋巴细胞克隆性增殖相关）

（2）继发性冷凝集素性溶血性贫血

感染后（如肺炎支原体肺炎或传染性单核细胞增多）；

与恶性B淋巴细胞增殖性疾病相关；

2.由冷溶血素介导

（1）特发性（原发性）阵发性冷性血红蛋白尿症（极少见）

（2）继发性

Donath-Landsteiner溶血性贫血，通常与儿童急性病毒综合征相关（相对常见）；

成人先天性或三期梅毒（极为罕见）；

（注：以上资料均来源于《威廉姆斯血液学》第八版中文版）

结语

工作细心认真是作为检验工作者必不可少的素质，一定要引起重视。由于「知识半衰期」（科学技能的迅猛发展，使人们过去在学校里学到的专业知识，逐步陈旧过时，这就是所谓的「知识半衰期」。）的存在，我们必须不断的学习，不然必将落后于时代。

用毛爷爷的话说就是「好好学习，天天向上」，这也是我在丁香园论坛的签名。希望大家都可以用严谨的态度对待检验工作，在不断巩固原有知识的同时积极学习新的知识。从被动获取知识而转变为主动获取知识，从知其然到知其所以然。那么，你将会爱上检验这份工作，你也会爱上学习。

本文作者：孙学廷，医院检验科

本文由作者独家授权丁香园发布