什么是贫血原因有哪些基础概念你了解多少
MichaelJ.Day
BScBVMS(Hons)PhDDScDiplECVPFASMFRCPathFRCVS
ProfessorofVeterinaryPathology;SchoolofVeterinarySciencesofLangford,BSDUBarbaraKohn
Dr.med.vetDipECVIM-CA
ProfessorofSmallAnimalInternalMedicine;ClinicofSmallAnimals,
FacultyofVeterinaryMedicine,FreieUniversit?t,宠医客编译，如需转载请与宠医客联系
简介
贫血是一种常见的临床发现和和实验室检查结果，但贫血本身不能作为疾病的诊断结果。临床兽医师的最终目的是通过诊断贫血背后的病因，采取最佳治疗，将疾病控制在最初阶段，以及防止疾病复发。
本文内容探讨犬猫贫血的病理生理机制和诊断贫血病因的检查步骤。结合临床检查与血常规和血涂片检查结果，得出潜在病因的病理学诊断。如果初步的血液学检查未能充分揭示病因，可能需要进一步检查以确诊。
搞懂贫血需要先了解红细胞的生成
造血过程和红细胞生成需要三大基本要素：干细胞，细胞因子和合适微环境（图1）。微环境为红细胞生成提供氧气、营养、铁和氨基酸等因子。成年哺乳动物中，红细胞在特定细胞因子的调控下于骨髓内产生。细胞因子直接作用于红细胞系干细胞的表面受体BFU-E（爆式红系集落形成单位）和CFU-E（红细胞集落生成单位）结合。这些细胞因子包括：白介素（IL）-3，“爆式红系形成激活”因子和红细胞生成素。红细胞生成素作用于红系定向干细胞，刺激其进入活化细胞周期，进行细胞增殖。红细胞生成素含量升高可增加红系定向干细胞数量，提高发育中的红细胞存活率，促进成熟红细胞的释放，刺激骨髓优先释放最成熟的红细胞，最终提高骨髓的有效红细胞生成数量。红细胞生成时间为4天（范围3-5天）。其他激素如雄激素、甲状腺素、生长激素、皮质类固醇和前列腺素E1/E2可调节和增强红细胞生成素对干细胞的作用。因此，雄性动物的红细胞计数会略高于雌性动物。同理，甲状腺机能减退的动物可能会有轻度贫血。
图1、造血所需的三大基本要素：干细胞，细胞因子和最适微环境。微环境由充足氧气和营养物质如铁、氨基酸、甘氨酸和维生素B12/B6和叶酸等构成。红细胞生成所需的营养物质可分为2类：用于合成核苷酸和用于合成血红蛋白。成熟的红细胞作为最终产物通过骨髓血管窦状隙进入外周循环。
还有一些细胞因子通过下调红系干细胞表面受体的表达来抑制红细胞生成。这些抑制性细胞因子是炎症中巨噬细胞所释放的炎性细胞因子白介素（IL）1和肿瘤坏死因子（TNF）-α。雌激素和前列腺素F2α也会抑制红细胞生成。犬对于高浓度雌激素导致的红细胞生成抑制作用尤其敏感。猫白血病病毒（FeLV）的p15E蛋白也可抑制红细胞生成。上述致病机制可导致非再生性贫血。
什么是贫血
贫血是指外周血的红细胞系总细胞量减少，以及红细胞的损耗或破坏的速度超过红细胞生成速度的一种病理状态。评判动物是否贫血的三大主要红细胞指标包括血红蛋白（Hb），红细胞压积（PCV）或血细胞比容（Hct），和红细胞计数（RBC）。血样离心后可检测PCV。Hct约等于PCV，经血液分析仪直接测得红细胞计数和平均红细胞体积后计算得出。
判读实验室检查结果时，应意识到可能会影响检测结果的若干因素。对于上述的主要判断指标，因检测方法限制，RBC计数可能是最不准确的结果。脂血症可导致Hb假性升高。动物总血浆体积可影响Hb浓度，PCV和RBC计数。因此，脱水动物的血浆体积变小，从而可能会表现出血液浓稠度或红细胞指标升高。如果静息状态下红细胞指标实际很低，但脱水导致主要的红细胞检测指标可能都在正常参考范围内，所以这个动物可能有“被掩盖的贫血症状”。同样地，如果动物输液，可能会出现过度水合，会引起PCV结果偏低。
贫血分为相对贫血和绝对贫血。相对贫血是指红细胞总量正常但血浆体积增大。相对贫血的例子有输液后的血液稀释和脾脏增大导致的红细胞数量隔离。绝对贫血是指红细胞总量降低但血浆体积正常。出于这种原因，最好同时分析红细胞主要指标和总蛋白量。
可以分析贫血的指标
根据主要红细胞指标判断为贫血后，病理生理诊断的第一步包括：
是否有再生反应：网织红细胞计数和多染红细胞
红细胞指数：平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白浓度（MCHC）
血涂片的红细胞形态
流式细胞血液分析仪得出的其他红细胞定性特征：反映红细胞大小差异程度（红细胞大小不等）的红细胞分布宽度（RDW）
再生反应
骨髓对贫血的再生性反应有生理极限。最强的再生性反应可见于溶血性贫血（升高6-8倍），中度再生性反应常见于出血性贫血（升高2-4倍）。但也有例外，在失血或溶血2-4天内的贫血时间中，因红细胞生成需要一定时间，这时外周血可能看不到再生表现。这样情况称为再生前阶段。但失血48小时内可能会看到一些网织红细胞，大量出现则在失血后4-7天。贫血情况下看不到网织红细胞则提示红细胞生成障碍，需要进一步检查。红细胞多染性（图2）和网织红细胞计数分别用于主观和客观的评估红细胞再生反应的程度。网织红细胞计数是使用离体活体染色如新亚甲蓝或亮甲酚蓝，计算细胞网状结构中含有蓝染RNA的红细胞的比例（图3）。将网织红细胞百分比与总红细胞计数相乘得到绝对网织红细胞计数。该结果可校正贫血的程度和判断骨髓对贫血反应的充分程度。
犬正常绝对网织红细胞计数范围为60-80×10^9/l。以60×10^9/l举例，检测结果如果是×10^9/l则反映红细胞生成增高了6倍。猫与犬不同，猫除了正常的聚集型网织红细胞，还有点状网织红细胞。点状网织红细胞是衰老的网织红细胞，在评估贫血的再生性反应时应仅计算聚集型网织红细胞。猫的正常绝对网织红细胞计数范围为15-42×10^9/l。
图2、患有中重度溶血性贫血的犬血涂片，可见良好的再生反应，有很多（11处）大号的多染红细胞。该视野下未见血小板。
图3、新亚甲蓝染色的网织红细胞，可观察到RNA。图中有4个红细胞表现典型的网状结构，1个为点状（该细胞为衰老的网织红细胞，不应纳入百分比中）。猫可单独计算点状网织红细胞。由于网织红细胞会继续在外周血中成熟，因而网织红细胞染色仅可使用新鲜血液样品。
红细胞指数
红细胞指数通过平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白浓度（MCHC）来判定红细胞的质量。在强烈的再生性反应中，会见到大细胞性（高MCV）低色素性（低MCHC）的红细胞。小细胞性（低MCV）低色素性（低MCHC）的红细胞可能会出现于血红蛋白合成缺陷的情况，如缺铁性贫血。
大红细胞症还可见于犬猫骨髓发育不良，化疗或抗癫痫药，极其罕见于一些贵宾犬（玩具和迷你贵宾犬）。贵宾犬的这种情况无需治疗。秋田犬和柴犬可能会出现正常的小红细胞症，在门脉分流的犬也会出现。
红细胞形态
通过血涂片染色，观察特定的单层细胞区域来评估红细胞的形态（图4）。注意观察红细胞经典的双凹面圆盘形状的异常变化同时做半定量分析。与犬红细胞相比，猫红细胞较小（猫MCV39-55fl，犬MCV60-77fl），双凹面外形也不如犬明显，血涂片的中央苍白区更少。
图4、无贫血犬的血涂片单细胞层区域内可观察到红细胞正常分布状态。很多细胞之间的空间很小，无法容纳再嵌入另一个红细胞。同时可注意到红细胞的中央苍白区以及该视野内无血小板的异常情况；血小板堆积在载玻片的羽状边缘。
在强烈的再生性贫血中，红细胞大小的变异程度比正常情况更大。这个特点在血涂片中可表现为红细胞大小不等，或是血液分析仪的RDW指标更高。
无贫血症状的红细胞疾病
贫血只在红细胞损耗或破坏的速率大于红细胞生成的速率时才会出现。红细胞生成出现异常变化和/或红细胞损耗时可能不会见到PCV，Hb浓度和RBC计数等指标发生明显降低。在一些红细胞生成速率和红细胞破坏速率相等的溶血情况时，可见代偿性贫血。在这种情况下，如免疫介导性溶血和幼年犬的遗传性红细胞缺陷，外周血可观察到明显的红细胞再生表现，以及大量的网织红细胞和红细胞形态可能也会改变。而部分犬遗传性椭圆形红细胞增多症则表现为无贫血和极少的多染性红细胞。
骨髓生成缺陷和疾病也会影响血红蛋白的形成，导致红细胞生成无效，在发展为贫血前，红细胞指标可能会暂时表现正常。该情况今后会有更详细阐述。无效红细胞生成的例子有铅中毒和叶酸、维生素B12及铁不足。
脾脏在红细胞的一生中有很重要的作用。绝大多数家畜动物的脾脏都有允许红细胞穿行的狭窄血管窦状隙。衰老的红细胞丧失变形性，然后被脾脏中的巨噬细胞吞噬。所以脾脏就像血液的“垃圾处理场”，清除比如红细胞染色质小体和未成熟红细胞细胞核的其他颗粒物。各种原因导致的脾脏增大会困住或隔离更多的红细胞，由于大量的红细胞被重新分配到脾脏，因而产生明显贫血。但如果是肾上腺素导致的脾脏增大对犬猫影响极小。而如果是肾上腺素导致的马脾脏增大可潴留高达30%的血量。猫脾脏没有窦状隙，所以红细胞内的海因茨小体这种颗粒物可存在更长时间。
如果红细胞生成速率高于丢失速率，则出现红细胞增多症（继发性红细胞增多），最终会出现PCV、Hb浓度和RBC计数均升高。组织缺氧后发生的高浓度红细胞生成素可引起红细胞生成增加和随后的网织红细胞增多。红细胞增多的相关疾病有梗阻性肺部疾病，心血管疾病（如室间隔缺损，动脉导管未闭），高海拔，肾脏缺氧或肾脏畸形（如胚胎性肾瘤，肾囊肿）。与红细胞生成素浓度无关的成熟红细胞自主产生是造血作用的增殖性肿瘤病变，称为真性红细胞增多症（原发性红细胞增多症）。
未完待续，贫血的分类正在赶来……
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