肝动脉化疗栓塞治疗肝细胞癌的应用现状与展
《中华介入放射学电子杂志》年第6卷第2期的重点专题是：肿瘤介入。
特邀我刊副主编、珠海市介入诊疗中心，医院（医院）的陆骊工教授的研究团队组约“肿瘤介入”专题研究。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（、）
本文引用格式：何旭，占美晓，陆骊工.肝动脉化疗栓塞治疗肝细胞癌的应用现状与展望[J/CD].中华介入放射学电子杂志，，6（2）：-.
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）已经成为我国第四常见的恶性肿瘤以及第三大癌症相关死亡病因[1]。HCC的流行病学有两个特点：（1）人口统计学分布不均匀，大约80%的病例发生在亚洲及非洲，此处HCC男性发病率为（30～）/10万，女性为（9～30）/10万。而欧洲及北美HCC男性发病率＜5/10万，女性发病率＜3/10万；（2）东西方人群发病原因有差异，在亚洲（除日本），HCC主要是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝硬化导致。而在美国、欧洲及日本，HCC发生的主要危险因素为慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。与HBV不同，HCV病毒是一种无整合作用的RNA病毒，持续的炎症反应与HCV致癌作用有关。
临床上约有80%的肝癌患者由于确诊时间晚或合并有肝硬化等原因而失去进行手术根治性切除的机会。目前以经肝动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）为基础的综合治疗已成为中晚期肝癌的主要治疗模式，其出现的时间最早且临床应用的时间最长。国家卫计委《原发性肝癌诊疗规范版》中明确指出，TACE的适应证涵盖了Ⅰb期至Ⅲb期肝癌[1]，是应用范围最广的一种治疗方法，自上世纪七十年代以来，已经有数千万例肝癌患者从中受益。其中，传统TACE（cTACE）作为最常用的技术之一，已被广泛应用；而载药微球TACE（DEB-TACE）作为一种较为新颖的治疗技术，正在被临床医生逐步应用。这两种治疗方式均利用了大多数肝脏恶性肿瘤由肝动脉供血的生物学特点，将肿瘤药物靶向输送到肿瘤动脉供血区内，既靶向了肿瘤组织，又能保护周围肝实质不受损害。而二者的技法与作用机制又存在一定的互补与异同之处，值得进一步总结并加以研究。鉴于此，本文对TACE的应用现状进行阐述，并对今后的发展方向提出见解。
一、TACE的应用现状1.cTACE：cTACE对肿瘤细胞的杀灭主要依赖于化疗药物的作用及栓塞引起肿瘤的缺血坏死。然而，因HCC本身对化疗药物不敏感，应答率低，因此栓塞所起的作用更大，cTACE经过几十年的发展，其在化疗药物的研究及选择方面进展不大，最常用的联合化疗药物是顺铂、丝裂霉素C、多柔比星、阿霉素等细胞毒性药物。也有用铂类进行栓塞治疗，但应用较少，医院常联合使用多柔比星与丝裂霉素，各家单位在选择化疗药物方面差异很大，目前尚无统一的标准及专家共识。在注射碘油与化疗栓塞剂后，用明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）颗粒或三丙烯明胶微球等栓塞剂进行栓塞，可避免化疗药物从血管中流出。栓塞材料从最初的自体血凝块、明胶海绵、PVA颗粒，发展到现在常用的碘化油、海藻酸钠微粒球等，cTACE的疗效也有了显著提高。TACE术后全身不良反应包括恶心呕吐、骨髓再生性不良和肾功能衰竭等[2]，其中自限性术后综合征约占10%左右，包括恶心、呕吐、发烧、右上腹痛和白细胞计数增加等，主要由肿瘤坏死、急性细胞因子释放和全身暴露于化疗药物所致[3]。罕见并发症包括肝脓肿、肝衰竭、胆脂瘤、出血等一般可通过超选择血管降低其发生率。
cTACE在治疗方面的不足之处表现在：一方面，栓塞后肿瘤易形成缺氧微环境，从而导致缺氧相关因子（如血管内皮生长因子、microRNA-等）发生变化，从而增加肿瘤复发转移的风险。分子靶向药物在一定程度上弥补了这一不足。TACE联合索拉菲尼治疗中晚期肝癌的例Meta分析结果显示：联合治疗在客观有效率、疾病控制率、6个月及1年总生存率方面优于单独治疗，而两种方法的2年生存率差异并无统计学意义[4]。提示随着疾病的进展及治疗的深入，TACE的远期疗效并无明显改善。另一方面，对术者超选择的技术提出了更高的要求，肿瘤供血动脉的超选择栓塞优于肝段、肝叶肝动脉栓塞，其理想的栓塞程度是肿瘤染色消失而供血动脉主干及一级分支存留，可有效降低局部缺氧程度及远期侧支循环建立的风险。既往认为门静脉癌栓是TACE的禁忌证，然而很多研究表明，TACE联合门静脉支架及TACE联合门静脉支架+I粒子条植入均取得了较好的临床疗效，扩大了TACE的适应证，目前认为仅门静脉主干合并左右支癌栓是TACE的绝对禁忌证[4-5]。
2.DEB-TACE：随着材料学的发展，用载药微球行肝动脉栓塞术取得了令人鼓舞的疗效。与cTACE不同的是，DEB-TACE利用聚酯材料为主的微球作为载药介质取代了碘油，具有更强的输送效力与靶向性。微球的大小介于75至μm不等，且微球直径越小，能进入肿瘤和闭塞的血管也就越远，从而形成更加广泛的坏死[5]。目前应用于临床的载药微球主要分为载化疗药物微球及载放射性药物微球，其中前者的应用较为广泛。
LC微球（欧洲的DCBead；Bio
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