血液病系统第八章输血考试讲义
常见血液成分的特性和临床应用 临床常用的血液和血液成分： 全血 红细胞（悬浮红细胞、洗涤红细胞） 血浆（新鲜冰冻血浆、冰冻血浆） 冷沉淀 血小板（单采血小板、浓缩血小板） 我国规定ml全血为1个单位，从ml全血中制备的任一血液成分均为1个单位。 血液成分发保存温度： 全血、红细胞：4±2℃ 血小板：22±2℃，连续震荡保存 新鲜冰冻血浆、冷沉淀：-20℃ 不同血液成分携带病毒的概率也不相同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小。
（一）全血 全血主要作为制备各种血液制品的原料。 全血中有效成分主要为红细胞、稳定的凝血因子和血浆蛋白等，输注后起到补充红细胞、稳定的凝血因子和扩容作用。 目前主要用于急性大量血液丢失可能出现的低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 一个体重60Kg、血容量正常的贫血患者输注1单位的全血（ml）可提高Hb5g/L。 输注血液成分的优点 1.疗效好 2.副作用小 3.节约血液资源 4.便于保存和运输
（二）红细胞 悬浮红细胞、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞，其中浓缩红细胞现基本被悬浮红细胞所取代。 输血适应证 急性失血 1）根据循环失血量评估红细胞输血需求： ①血容量减少15%（ml）以内的，无需输血； ②血容量减少15%～30%（～ml）的，适量输入晶体液或胶体液、必要时输入红细胞； ③血容量减少30%～40%（～0ml）的，除输注晶体液和胶体液，快速扩容，可适当输入红细胞及血浆； ④血容量减少40%以上（＞0ml）的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输入红细胞、血浆和血小板等其他成分。 2）根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输血需求： ①Hb＞g/L，不必输血； ②Hb＜70g/L，应考虑输注悬浮红细胞； ③Hb介于70g/L～g/L，根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高（如发热）以及年龄等因素决定。 ④对于贫血耐受力较差的患者，如年龄65岁以上、患有心血管或呼吸系统疾病，需要输注红细胞的Hb阈值应适当提高。 慢性贫血：应积极寻找贫血的病因，针对病因治疗，不轻易输血。 慢性贫血患者输注红细胞的适应证为： Hb小于60g/L，且伴有明显缺氧症状者。 总结：输血适应证
急性失血
扩容
输血方案
＜15%（ml）
晶体或胶体液扩容
无需输血
15%～30%（～ml）
晶体或胶体液扩容
红细胞
30%～40%（～0ml）
晶体或胶体液扩容
红细胞及血浆
＞40%（0ml）
晶体或胶体液扩容
红细胞、血浆及血小板
Hb＜70g/L
输注悬浮红细胞
慢性贫血：Hb小于60g/L，有明显缺氧
寻找贫血的病因
输注红细胞
各种红细胞制品的临床应用特点 （1）悬浮红细胞：又称红细胞悬液，目前应用最广泛的红细胞制品。 特点：不扩容，老人、小儿、妊娠期女性优先选用。 适用于临床大多数需要补充红细胞、提高血液携氧能力的患者。 （2）浓缩红细胞：去除了全血中的大部分的血浆。 特点： ①补充红细胞和提高机体携氧能力的作用与全血相同。 ②去除了全血中的大部分血浆，比全血的容量更少，降低了引起循环超负荷的风险。 ③去除血浆的同时，也将大部分全血保存液中的枸橼酸、钠、钾、氨等成分移出，使患者的代谢负担减轻。 ④发生同种免疫和非溶血性发热性输血反应的概率与全血相同。 ⑤细菌污染的概率和全血没有差别。 主要用于不能耐受添加剂的新生儿输血，如新生儿换血。 随着悬浮红细胞的日益普及，本制品在临床已较少使用。
（3）洗涤红细胞：特点是血浆蛋白含量很少。 适用于：对血浆蛋白过敏而又需要输血的患者，也可用于自身免疫性溶血性贫血、高钾血症、肝、肾功能障碍需要输血者，由于反复输血产生非溶血性发热性输血反应者，新生儿溶血病需要输血者，以及需要宫内输血者。 （4）冰冻解冻去甘油红细胞 由于制备成本昂贵、工艺复杂且制备过程长，目前主要用于稀有血型患者输血和自身红细胞的长期保持，以便应急时使用。
（三）血小板 1.浓缩血小板：从全血中分离制备的，1单位的浓缩血小板含量为≥2.0×个，在普通血袋的保存期为24小时，在血小板专用血袋的保存期为5天。 2.单采血小板：采用血细胞分离机，直接从献血者的全血中分离和采集血小板，1个治疗量的单采血小板含量为≥2.5×个，保存期为5天。 适应证 1.治疗性血小板输注：因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血的目的，称治疗性血小板输注。 骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板减少，但血小板计数低于（5～20）×/L，常有自发性出血，多需要治疗性血小板输注。 2.预防性血小板输注 ①血小板计数＜20×/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素时，如感染、发热、脾大、DIC等。 ②病情稳定，无发热、出血、血管异常，血小板计数＜10×/L。 ③血小板计数＜5×/L，无论有无出血症状，均必须输注血小板。 血小板计数低下的患者要做硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入，支气管活检、腹部手术时，通常需要将血小板计数提升到50×/L以上。 对于关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术等，血小板计数要提高到×/L或以上。 一般情况下，输入10单位的浓缩血小板可使患者血小板升高36×/L。
总结
骨髓抑制或骨髓衰竭
血小板低于（5～20）×/L，需要治疗性血小板输注
预防性血小板输注
血小板＜5×/L，必须输注
硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入，支气管活检、腹部手术
需要将血小板计数提升到50×/L以上
脑部手术、内眼的手术
提高到×/L或以上
血小板输血的禁忌证 ①血栓性血小板减少性紫癜 ②原发免疫性血小板减少症 ③药物诱发的血小板减少症 ④脾功能亢进引起的血小板减少症
（四）血浆 1.新鲜冰冻血浆：-20℃以下可保持12个月。 2.冰冻血浆：不稳定凝血因子，包括因子Ⅷ和因子Ⅴ含量低。 FFP适应证：①血栓性血小板减少性紫癜；②单个凝血因子缺乏；③多种凝血因子缺乏；④大量失血或输血引起的稀释性凝血功能障碍；⑤口服抗凝剂过量引起的出血；⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏；⑦DIC。 FFP和冰冻血浆均有一定的扩容作用，对于血容量正常、心功能不全、婴幼儿和老年等患者，容易导致循环负荷过重，应严格控制血浆输入量，最好选择更合适的浓缩凝血因子制品。
（五）冷沉淀 是FFP在低温（约2～4℃）解冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓缩制品，主要含有因子Ⅷ、血管性血友病因子、纤维蛋白原。 适用于儿童、轻型成人血友病A及其他原因引起的因子Ⅷ缺乏症，还可用于血管血友病、纤维蛋白原缺乏症和获得性纤维结核蛋白缺乏症患者。
（六）去除白细胞的血液成分 1.去除白细胞的红细胞 2.去除白细胞的血小板 适应证： ①多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者； ②需长期反复输血的患者：地中海贫血、再障。
（七）辐照血液成分血液经过γ射线或X射线照射后，其中的淋巴细胞被灭活，而其他血液成分仍保留活性。 辐照血液用于预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），主要适用于有免疫缺陷或免疫抑制以及接受Ⅰ、Ⅱ级亲属血液的患者输血，或者HLA配型的血小板。 红细胞、血小板、粒细胞——辐照 冰冻解冻去甘油红细胞、FFP与冷沉淀——无需辐照 总结
血液成分
适应症
全血：制备各种血液制品的原料
急性大量血液丢失可能出现的低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%
悬浮红细胞（最广泛）
不扩容，老人、小儿、妊娠期女性优先选用
浓缩红细胞：去除了全血中的大部分的血浆
主要用于不能耐受添加剂的新生儿输血，如新生儿换血
洗涤红细胞：血浆蛋白含量很少
过敏的患者、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、高钾血症
冰冻解冻去甘油红细胞
稀有血型患者输血、自身红细胞的长期保持
新鲜冰冻血浆、冰冻血浆
补充凝血因子
冷沉淀
因子Ⅷ缺乏症、血管血友病
去除白细胞的血液成分
发热反应的患者、地中海贫血、再障
辐照血液成分
预防输血相关移植物抗宿主病
输血基本程序 1.输血申请申请输血由经治医师应向患者或其家属说明不良反应的可能性，征得患者或家属的知情同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 由经治医师填写《临床输血申请单》，不属于急救用血的，应按照申请审核要求履行用血申请和审核程序。
用血量
申请
审核
核准
＜ml
中级
上级医师
ml～ml
中级
上级医师
科室主任
＞ml
中级
科室主任
医务部门
2.受血者血样采集与送检 3.交叉配血受血者配血试验的标本必须是输血前3天之内采集的。 4.发血血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7日，以便对输血不良反应追查原因。 5.输血输血前由2名医护人员核对。严密观察受血者有无不良反应。
自身输血 1.储存式自身输血 目前应用最广泛的再择期手术前，抽取一定的自身血液预先储存在输血科，待手术中（后）需要时，再回输给患者。 （1）Hb＞g/L，择期手术 （2）手术前3天完成采集血液 （3）每次采血不超过ml，两次采血间隔不少于3天。 （4）Hb＜g/L的患者及有细菌感染的患者不能采集。 （5）在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 （6）冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 2.稀释式自身输血 通常指急性等容性血液稀释，它是在麻醉后，临手术前或手术主要出血步骤前，经静脉采集患者一定量的自身血液，在手术室常温下短暂储存，同时输注等量的晶体液和胶体液以维持正常的血容量，所采集的血液在术中或术后再回输给患者。 Hb≥g/L，估计术中有大量出血，可以考虑进行急性等容性血液稀释。 3.回收式身输血 患者在手术中或创伤后流失在手术野或体腔内无污染的血液回收，经抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后，手术中或手术后再回输给患者本人的一种输血方法。 禁忌症：①血液流出血管外超过6小时；②怀疑血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染；③怀疑血液被癌细胞污染；④流出的血液严重溶血。
输血不良反应和输血传播疾病 输血不良反应分类 根据是否由于免疫有关所致：免疫性和非免疫性。 根据是否由于致病微生物所致：感染性和非感染性。 根据出现时间：在输血开始后24小时之内出现的为急性输血不良反应，在输血开始后24小时之后出现的为迟发性输血不良反应。 病毒感染——白细胞 细菌感染——血小板 过敏反应——血浆
常见的输血不良反应 （1）发热反应（最常见）：指非溶血性发热性输血反应，在输血期间或输血开始后1～2小时出现。 ①体温升高≥1℃； ②寒战、发热。 主要原因 ①保存过程中释放出细胞因子； ②多次输入HLA不相容的血液而引起的抗原抗体反应。 处理原则 ①治疗措施：对症处理。 ②预防措施：输注去除白细胞的血液制品。 （2）过敏反应：输注血浆和含血浆的血液成分而引起的输血不良反应。 临床表现：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多），少数患者表现为支气管痉挛、喉头水肿，甚至过敏性休克。 治疗原则 单纯荨麻疹：减慢输血速度，口服或肌注抗组胺药物。 严重反应：停止输血，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素，严重或持续着，静脉注射糖皮质激素、氨茶碱等；有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。
（3）溶血性输血反应 1）急性溶血性输血反应：是指在输血开始后＜24小时发生的溶血性输血反应。常见原因为ABO不相容输血。患者具有溶血的临床或实验室特征。 临床表现：发热、寒战、面部潮红、胸痛、背部/腰部疼痛、低血压、面色苍白、黄疸、少尿或无尿、酱油色尿、尿胆原阳性，血红蛋白尿，弥散性出血。 对于全麻状态的患者来说，低血压和伤口渗血不止可能是唯一表现。 ①停止输血，以生理盐水保持静脉通路畅通； ②保持呼吸畅通，给予高浓度氧气； ③循环支持，维持血容量和血压； ④利尿，预防肾衰竭； ⑤定期监测患者的凝血状态； ⑥严重者应尽早换血 2）迟发性溶血性输血反应：多由ABO以外血型不合引起，指在输血开始后24小时以后，以2～21天内不等，临床症状不典型，易漏诊。
（4）细菌污染性输血反应 临床表现 轻者以发热为主，易误诊为非溶血性发热；重者可因严重败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。 处理原则：紧急支持性治疗、大剂量抗生素。 （5）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：是最严重的输血并发症之一。TA-GVHD是以发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染为特征的临床综合征，发展恶化可致死亡，病死率高达95%以上。 避免亲属间的输血 使用辐照血液制品
（6）输血相关急性肺损伤（TRALI） 临床表现：在输血过程中或输血后6小时内发生的成人呼吸窘迫综合征，主要表现为发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压、低氧血症和双侧肺水肿，其诊断应首先排除心源性呼吸困难。 原因：受血者体内含有抗-特异性抗体。 处理原则：呼吸支持和对症治疗。 预防：避免使用有输血史或多次妊娠史的献血者的血浆。 总结
不良反应
临床表现
发热反应（最常见）
寒战、发热
过敏反应
皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多），少数患者表现为支气管痉挛、喉头水肿，甚至过敏性休克。
急性溶血性输血反应
发热、寒战、背部/腰部疼痛、低血压、、黄疸、酱油色尿、尿胆原阳性，血红蛋白尿
输血相关移植物抗宿主病
发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染
输血相关急性肺损伤
发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压、低氧血症和双侧肺水肿
输血传播疾病 病毒：肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19 细菌 寄生虫 我国列入献血者常规筛查的病原体检查有：HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋体等。 最先进的核酸检测技术，艾滋病、乙肝、丙肝的“窗口期”仍然还分别为11天、25天和59天，输血感染艾滋病、乙肝、丙肝的危险度分别有万分之一、64万分之一和万分之一。
男，39岁，体重65kg。外伤引起急性失血ml。经手术后已止血。现脉搏90次/分，血压/70mmHg，Hbg/L，患者家属强烈要求输血。此时医生 A.给患者输全血ml B.给患者输红细胞悬液1单位 C.给患者输血浆ml D.给患者输洗涤红细胞1单位 E.不给患者输血
『正确答案』E『答案解析』hb小于70g/L才到达输血指征。
男，52岁。因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约ml。心率92次/分，呼吸21次/分，血压98/60mmHg（13.1/8.0kPa），血红蛋白g/L。在输血问题上，正确做法是 A.输注晶体液补充血容量 B.输全血ml补充丢失的失血量 C.输血浆和红细胞各ml代替丢失的全血 D.输红细胞悬液ml，不必输注全血 E.输血浆ml补充血容量，不必输注红细胞
『正确答案』A『答案解析』hb小于70g/L才到达输血指征，丢失部分用晶体液来补充。
（1～2题共用题干） 男性，28岁。因外伤致脾破裂，血压急剧下降，95/45mmHg，予紧急输血。约5分钟后患者突然出现烦躁不安，伴寒战、胸闷，腰背剧痛，皮肤发绀，呼吸困难，尿色呈酱油色。立即停止输血。 1.该患者发生的输血反应是 A.急性溶血反应 B.非溶血性发热反应 C.过敏反应 D.细菌污染血的输血反应 E.循环负荷过重致心力衰竭
『正确答案』A
2.最可能的发生原因是 A.Rh血型不合 B.ABO血型不合 C.少见稀有血型不合 D.ABO亚型不合 E.受血者自身原因
『正确答案』B『答案解析』患者输血5分钟后出现烦躁不安，腰背剧痛，尿色呈酱油色，综合考虑急性溶血反应；最常见的发生原因为常见血型输血不合。
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