检验细胞形态学之家
溶酶体贮积症（LSDs）是一组遗传性代谢病，约有50余种疾病，虽然每种LSDs均较少见。但我们可以通过细胞形态特征可以诊断或拟诊断戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症和Chediak-Higashi综合征，其他亚型我们很难通过细胞形态来诊断和或鉴别诊断。
病例提供者：
1、医院血液科实验室
2、医院血液科实验室
3、医院血液科实验室
4、医院检验科
病例整理者：张姝医院检验科
审校：医院血液科
病例一：尼曼-匹克C型
现病史
患者蒋某某，女,8岁4月，发现肝脾肿大伴肝功能损害7年，患儿于7年前因"支气管肺炎"医院治疗，期间查B超示肝脾肿大，查肝功能示ALTU/L，ASTU/L，尿巨细胞病毒阳性，考虑"巨细胞病毒性肺炎"。抗病毒治疗两周后，复查肝功能示ALT、AST进行性升高，于-11-25收住我科，复查肝功能最高ALTU/L,ASTU/L，尿CMV-DNA阳性，完善相关检查未见明显异常，予保肝治疗后复查ALT、AST下降，但未降至正常。7年来于我科门诊共随访2次，复查肝功能，ALT、AST维持在-U/L，B超示肝脾明显增大，现为行肝穿刺活检拟"肝脾肿大待查"收住我科。患儿病程中一般情况可，外周血常规白细胞总数，血红蛋白和血小板无明显异常。
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病例二：海蓝组织细胞增生症
现病史
患者苏XX，女，26岁。主诉体检发现脾大二个月，2月前单位体检，B超示：脾大。长径10cm，厚5cm。乙肝两对半阴性。生化未见明显异常。外周血常规示：白细胞3.3X/L，N2.5X/L，Hbg/L，PLTX/L。胸部CT示：两上肺小叶小结节。平时无明显不适。体格检查：神清，一般可，浅表淋巴结未及腹软，脾肋下2指。质中，无触痛。
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病例三：戈谢病
现病史
患儿女7岁。因发热伴右下肢肿胀，疼痛，活动受限来院就诊。患儿3岁时曾有右下肢疼痛，以软组织炎治疗，效果不佳。体格检查，发育一般，精神可，肝肋下4.0cm，脾肋下3.0cm。浅表淋巴结未及。外周血常规，白细胞3.9X/L，血红蛋白97g/L，血小板90X/L。分类无明显异常。生化检查，有肝损。
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病例四：Chediak-Higashi综合征
现病史
患儿女3岁。因发热上呼吸道感染来院就诊。患儿自幼眼部有一白斑，现反复发烧，抗感染治疗有效，但一段时间后又发热。体格检查，发育一般，低于同龄儿童，精神可，肝肋下3.0cm，脾肋下3.0cm。颈部可及多枚肿大淋巴结。最大花生米大小。质硬。外周血常规，白细胞9..9X/L，血红蛋白97g/L，血小板90X/L。分类无明显异常。生化检查，肝功能异常。
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张建富老师简评
关于本组病例我就不做过多点评，同学们的诊断都非常正确。第一个病例诊断尼曼-匹克C型。骨髓中有大量尼曼-匹克细胞，还有海蓝细胞。第二个病例是海蓝组织细胞增生症，患者女26岁，临床表现与骨髓中易见海蓝组织细胞，因此诊断海蓝组织细胞增生症，请同学们在仔细看看病史。第三个病例是戈谢病。第四个病例是Chediak-Higashi综合征。
参考文献
溶酶体贮积症溶酶体贮积症是一组遗传代谢疾病，包括50余种疾病。虽然每种均均较少见，但作为一组疾病其新生儿发生率约为1/~1/。大部分是由于溶酶体中酸性水解酶的缺陷所致，还有一部分是由于溶酶体定位、激活蛋白、膜蛋白、胆固醇及其他脂质的运转缺陷所做，造成不能降解的底物在溶酶体内贮积，细胞功能受到严重影响导致的疾病。概述一、溶酶体构造和功能血细胞中除红细胞外，其他细胞均有溶酶体，溶酶体为单层脂蛋白包被的囊泡，内部液体呈酸性，多达60多种，是水解酶，可分解各种生物大分子，如核酸、蛋白质、脂质、粘多糖及糖原等。组成细胞的各种大分子物质都不断分解和再合成。内吞摄入的大分子物质必须通过分解后才能被利用，这些大分子物质的分解都在溶酶体中进行。二、溶酶体贮积症特征溶酶体中的每种酶都有各自的基因编码，每一种酶缺陷直接导致某一种特定的大分子不能正常降解，缺陷的直接原因是基因突变。缺陷的后果是大分子物质不能降解、或小分子物质不能运出溶酶体，导致这些物质在溶酶体中贮积，溶酶体肿胀，细胞变得臃肿，细胞功能受到严重影响，最终导致疾病。这组疾病中的致病基因得到定位并克隆，基因变异多种多样，常与不同临床表型相关。具有以下临床特点者需要注意溶酶体贮积症。1.面容粗陋，骨骼异常，肝脾肿大。2.智力、运动能力和发育迟缓，或进行性智力运动倒退，共济失调等。3.非免疫性水肿胎儿。4.不能解释的肢体疼痛及骨痛。三、溶酶体贮积症酶缺陷类型
（一）葡糖糖胺聚糖降解缺陷包括粘多糖症（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，Ⅵ型、Ⅶ型和Ⅸ型）等。（二）糖蛋白（低聚糖;支链碳水化合物）降解缺陷如α-甘露糖苷过多症和β-甘露糖苷过多症等。（三）糖脂降解缺陷（主要存在于神经组织的神经鞘脂类）等。1.戈谢病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型β葡糖脑苷脂酶。2.尼曼匹克A和B型（神经磷脂酶）等。3.法布里病（Fabry病，α-半乳糖苷酶）4.法韦尔病（神经酰胺酶）等。（四）糖原降解缺陷如糖原贮积病-Ⅱ型（α-葡糖苷酶）等。（五）多肽降解缺陷如致密性成骨不全症（组织蛋白酶K，半胱氨酸蛋白酶）等。（六）胆固醇和脂类转运缺陷如尼曼匹克病C型（细胞内胆固醇酯化和转运异常）等。（七）多发溶酶体酶缺乏如多发性硫酸脂酶缺乏症等。（八）溶酶体转运异常如Chediak-Higashi综合征（溶酶体转运调节因子）等。（九）未知机制（推测为溶酶体病）。（十）激活蛋白缺陷。
四、神经鞘脂贮积症（一）概论由于降解鞘脂所需的溶酶体酸性水解酶缺陷或减少了神经鞘脂激活蛋白，造成了不同的鞘脂，如糖鞘脂、神经节苷脂或鞘磷脂在溶酶体中贮积，引起中枢神经系统及其他组织病变，称为神经鞘脂贮积症，除Fabry病（法布里病）X连锁隐性遗传外，其他皆为常染色体隐性遗传。
戈谢病戈谢病（Gaucher病）是溶酶体糖脂贮积症中较常见的一种，为常染色体隐性遗传。是溶酶体中的酸性β-葡糖苷酶（又称葡糖脑苷脂酶，GC）的缺陷，使葡糖脑苷脂贮积在各器官的单核巨噬细胞系统中形成戈谢细胞，常表现为多系统的脂质沉积，累及骨髓、肝脾、骨骼及神经系统。戈谢病在全世界均有发病，不同族群发病率差别很大。比如北欧犹太人婴儿的发病率高达1/。西欧发病率1/10万。据估计我国发病率约在1/20万~1/50万。年成立了国际戈谢病协作组（ICGG）。通过ICGG研究，目前基本确定如下结论：1、大约50%~60%Ⅰ型戈谢病患者20岁前确诊。尽管Ⅰ型戈谢病又称为成人型，约40%病人在10岁前就以确诊。2、儿童期出现肝脾肿大和贫血等症状的比成人期出现症状者病情严重。3、约80%~90%患者出现骨骼改变，如骨痛、骨质疏松、长骨远端烧瓶样膨大以及溶骨样骨破坏。（一）发病机制戈谢病显著特征是葡萄糖脑苷脂在单核巨噬系统大量沉积，形成戈谢细胞。戈谢细胞在单核-巨噬系统中沉积，继发肝脾肿大、骨破坏、肺受累及以及血细胞减少等症状。戈谢病诊断的金标准是酸性β-葡萄糖脑苷酶活性检测。该酶通过人体有核细胞既可提取，临床常用外周血白细胞或通过培养的皮肤成纤维细胞提取。GC的编码基因位于染色体1q21，基因长7kb，有11个外显子。目前有种基因位点变异被确认。已知最常见的突变位点是NS、LP、84GG和IVS2。NS多于Ⅰ型相关。LP等位基因多于神经型有关，即LP纯合子多表现为Ⅲ型，而LP与其他基因结合时通常表现为Ⅱ型。中国人戈谢病最常见的基因型为LP。（二）临床表现1、Ⅰ型慢性无神经病变型
此型最常见。儿童和成人均可发病，以学龄前儿童发病较多，病程长。无神经系统受累。GC的活性相当于正常人的12%~45%。
轻型：无症状脾大，可发于任何年龄。重型：儿童发病，起病慢，常以肝脾肿大和贫血就诊。脾大为最早、最突出的临床表现，中至重度肿大。伴有不同程度脾抗。全血细胞减少。肝大，肝功能异常，可发展为肝硬化。骨骼受累，影响骨骼发育。肺部受累，导致肺心病。骨髓及其他单核巨噬系统可见戈谢细胞。2、Ⅱ型急性神经病变型出生后至18月间发病，较少见。发病越早进展越快，除肝脾肿大和贫血外，主要为快速进展的神经系统症状。病初常出现消化不良，以后导致生长发育迟缓。肝脾肿大，反复呼吸道感染，继之出现神经系统症状。最早的神经系统症状是眼球运动障碍，双侧固定性斜视。还有表情淡漠，语言障碍，牙关紧闭，颈强直和角弓反张等。3、Ⅲ型亚急性神经病变型病情介于Ⅰ型和Ⅱ型间。有脏器肿大，神经系统症状与Ⅱ型相似，但发病晚，病情轻，发病年龄多为1岁（1个月~14岁），最早症状斜视。于10岁前出现，其他有共济不调，癫痫，以及发育迟缓，智力障碍等。许多患者可以活到成人，寿命20岁~40岁。GC活性相当于正常人的13%~20%。新生儿戈谢病，典型表现为火棉胶样或鱼鳞样皮肤，肝脾肿大，有的有水肿，病情重，很快致死。（三）实验室检查1、外周血常规，白细胞和血小板减少常见。有不同程度贫血，属正细胞正色素贫血。以上改变与脾抗有关。2、组织病理学检查各种组织中出现特征性戈谢细胞。戈谢细胞形态特征，直径约20~μm，含有一个或数个核，常偏位。胞质量多，无空泡，内充满交织成网状的细条纹状纤维状或管状结构，似洋葱皮样。3、测白细胞或培养的皮肤成纤维细胞中GC活性，患者GC活性低于正常人20%以下。但酶活性测定不能检出杂合子。可用基因分析。4、基因诊断，确定突变亚型。（四）诊断根据肝脾肿大或有中枢神经系统症状、骨髓中检出典型戈谢细胞、血清酸性磷酸酶增高可以做出初步诊断。进一步测GC活性。有时在骨髓中看到一种与戈谢细胞相似的类戈谢细胞，在CML、地贫、MM、HD、浆细胞淋巴瘤等中可以出现。它与戈谢细胞不同的是胞质中一般没有典型管状结构。
尼曼-匹克病（一）概述尼曼-匹克病（Niemann-PickdiseaseNPD）是一组疾病。患者除肝脾肿大外，在骨髓、脑及脏器中充满脂质的泡沫样细胞，称为尼曼-匹克细胞。NPD分为A、B和C三型。A型和B型为酸性鞘磷脂酶缺乏所致，C型为低密度脂蛋白胆固醇的转运缺陷。因此，NPD包含两种病因完全不同疾病。（二）尼曼-匹克病A型及B型1.发病机制是由ASM基因突变造成ASM活性减低，以致鞘磷脂不能降解成为神经酰胺及磷酸胆碱，在单核巨噬系统中贮积。2.临床表现A型：或称婴儿型，出生时表现正常，新生儿黄疸持续时间长。出生几个月，疾病不知不觉加重。表现喂养困难，反复呕吐及便秘，营养不良，皮肤干燥，腹部膨隆，肝脾淋巴结肿大。早期神经系统表现肌张力低及无力。6个月出现智力减退，运动能力下降和视力下降。晚期瘫痪及腱反射消失。骨髓穿刺检查可见尼曼-匹克细胞泡沫样细胞。B型：最常见。病情较A型轻。ASM活性为正常人的5%~10%。大部分患者在婴儿期或儿童期体检时发现肝脾肿大。B型患者一般无神经系统症状，智力正常，在成人型B型患者眼底可见樱桃红斑。3.实验室检查外周血检查，无特异性。组织病理学骨髓中可见泡沫样细胞，或称尼曼-匹克细胞。是NPD的组织学标志。NPD细胞约25~75μm，常有一个核，胞质中充满脂滴呈泡沫样。生化检查，测白细胞及成纤维细胞中ASM活性可提供准确诊断。ASM活性＜5.0%正常值，为A型患者。＜10%正常值，为B型患者。（三）尼曼-匹克病C型1、发病机制C型为细胞转运外源胆固醇的缺陷及溶酶体中贮积了未酯化的胆固醇。患者肝脾组织中的贮积物除了未酯化的胆固醇外，还有鞘磷脂、磷脂及糖脂，而脑组织中贮积物只有糖脂。白细胞中的ASM活性正常。许多组织中可见泡沫样细胞及海蓝组织细胞。已知有两个致病基因，NPC1和NPC2。约95%患者是NPC1基因突变所致。迄今报道的NPC1基因突变达50种。其余5.0%NPC为NPC2基因突变引起。C遍及世界各地，而D型为加拿大NovaScotia变异型。因此D型归入C型。2、临床表现典型表现是儿童期有不同程度的肝脾肿大，眼肌麻痹及缓慢进展的中枢神经系统退化（共济失调、张力障碍及痴呆）。3、实验室检查组织病理学，骨髓中可见到泡沫样细胞及海蓝组织细胞，这两种细胞在脾、淋巴结、肝及肺中显著。生化检查，ASM活性正常。
海蓝组织细胞增生症海蓝组织细胞增生症（seabluehistiocytosis，SBH）是一种分化良好的组织细胞增生的脂质代谢障碍性疾病。因染色后组织细胞内可见海蓝色颗粒而得名。（一）发病机制其机制不清，但多数学者认为原发性SBH是由于先天性神经鞘磷脂酶缺陷，导致血液中的神经鞘磷脂和糖脂分解代谢障碍，引起脂质沉积在组织细胞中。常为常染色体隐性遗传。继发SBH可能是与原发病的酶系统异常、细胞代谢增加和脂质代谢负担太重有关。另有学者认为，海蓝细胞是吞噬组织细胞本身结构（如线粒体）的异常导致某种酶的缺陷，因而影响神经鞘磷脂和糖脂的降解，造成组织细胞中脂质大量沉积。（二）SBH分类1.原发性海蓝组织细胞增生症，为常染色体隐性遗传，十分罕见。2.继发性海蓝组织细胞增生症，如CML、PV、ET、珠蛋白合成障碍性贫血、MM戈谢病和肝硬化等。SBH的发病年龄从婴儿到老年，多小于40岁，一般呈良性经过，病程长。临床常见肝脾肿大伴血小板减少及紫斑。海蓝组织细胞可大量沉积在骨髓、肝脾、胃肠道、非及淋巴结等。（三）实验室检查外周血：白细胞和血红蛋白正常，血小板减少。也可因脾功能亢进引起全血细胞减少。骨髓：可见海蓝组织细胞是诊断SBH的主要依据。该细胞本质是组织细胞，胞体大，胞质丰富，胞质中有深蓝色散在或紧密的海蓝色颗粒。单个核，偶见双核。组织病理学：海蓝组织细胞大量浸润骨髓、肝脾、胃肠道、肺及淋巴结等器官。因此，这些器官活检可见海蓝组织细胞。（四）诊断：SBH发病率低，往往诊断困难。诊断要点1.从婴儿到老年，40岁以下居多。2.肝脾肿大，血小板减少及紫斑，可伴有神经系统症状。3.骨髓、肝脾中出现特征性的海蓝组织细胞。
（五）原发性海蓝组织细胞增生症与继发海蓝组织细胞增生症鉴别原发常有肝脾、淋巴结肿大和骨髓中海蓝组织细胞增多伴血小板减少，有出血或紫斑。继发性肝脾淋巴结肿大不明显，血小板不减少，无出血紫斑等。
脱颗粒功能异常疾病契-东综合征CHS是Chediak和Higashi分别于年和发现的，故名Chediak-Higashi综合征。本病罕见，由于颗粒形态发生缺陷所致的常染色体隐性遗传性、多器官疾病。以部分眼部皮肤白化病、反复细菌感染、粒细胞巨大溶酶体、轻微出血现象、与视交叉有关的外周和颅内神经病变为特征。（一）发病机制常染色体隐性遗传，家族有近亲婚配史，为一种原因不明的全身疾病。因其白细胞胞质内有粗大颗粒，又称先天性白细胞颗粒异常综合征。现认为CHS患者细胞内cAMP含量增加，而cGMP含量减低，导致中性粒细胞功能缺陷。分子生物学证实，由于编码的溶酶体运输调节蛋白的CHS基因突变导致多组织中溶酶体颗粒形态形成缺陷。属白细胞识别和吞噬功能异常疾病。（二）临床表现（1）局部白化病自幼眼睑、四肢皮肤白化，畏光，眼球震颤。皮肤呈石板养颜色。
（2）反复感染自幼易发皮肤和呼吸道化脓性感染，也有病毒及真菌感染而导致死亡。（3）中枢神经系统症状轻瘫、感觉丧失、发作性行为异常和智力迟钝。（4）一旦出现高热、肝脾和淋巴结肿大，全血细胞减少，严重胃肠道出血，溶血性贫血及低丙种球蛋白血症，应考虑为加速期，是疾病恶化症状，预后不良。（三）实验室检查外周血：进行性贫血、中性粒细胞和血小板减少，因中性粒细胞易破坏，血清溶菌酶活性增高。中性粒细胞（包括早幼粒细胞中晚幼粒、嗜酸粒系和嗜碱）的胞质中含有过氧化物酶阳性颗粒和嗜天青Dohle小体样颗粒，大小不等，直径2~5μm。淋巴细胞及单核细胞中也可有此颗粒。骨髓：BM细胞中有空泡，偶见被吞噬异物。中性粒细胞功能缺陷，游走性和趋化性功能不全，杀菌力低下。吞噬功能正常。中性粒细胞环核苷酸测定，cCMP显著增高，cGMP减低。
病例提供者
王蓉，女，主管技师。年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，年8月医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。年医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
朱君，女，医院检验科主管技师，南京医科大学医学检验本科毕业，从事血液疾病形态学诊断13年，年诊断病例约余人次。医院血液科白血病研究室细胞形态学诊断组进修学习，并发表相关专业文章数篇。
病例整理者
张姝，?女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
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